• Размер шрифта:
  • Цвета сайта:
  • Изображения:
  • Настройки
  • Шрифт:
  • Интервал между буквами (Кернинг):
 
+7 (812) 565-19-25
многоканальный
с 10:00 до 17:00
English Показать/скрыть
Версия для печати

Делирий: от раннего распознавания к эффективному лечению. Часть 1

Термин делирий в литературном переводе означает «сбившийся с пути», и впервые он был использован Цельсием, в первом веке нашей эры, который описал состояние чрезмерного возбуждения, или же наоборот, выраженной сонливости. Постепенно термин «делирий» приобрел все более широкое распространение, для описания обратимого и острого нарушения функции головного мозга, которое возникает на фоне лихорадки, болезней или после операций, а также после отмены алкоголя. Делирий, или как его еще называют в России — острый психоз — нередкое явление в отделении любого профиля, и особенно часто встречается у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, у которых имеются фоновые нарушения мышления. Исследования показали, что этот синдром бывает у 11-42% больных терапевтического профиля и осложняет 24-89% случаев госпитализации пожилых пациентов с деменцией. Конечно, в целом в обществе число таких больных намного меньше, — от 0.5% в общей популяции и до 13% у людей пожилого возраста с деменцией (старческим слабоумием). Было установлено, что при плановых ортопедических вмешательствах, частота возникновения делирия в послеоперационном периоде составила 9 −28%. Более высокая распространенность этого состояния от 43 до 53 % , наблюдалась при экстренных операциях по поводу перелома шейки бедра, (как до- так и после операции). Нарушения сознания после кардиохирургических операций встречаются в 2-57% случаев, в зависимости от методологии исследования и вида операции. Делирий независимо влияет на такие нежелательные исходы, как удлинение продолжительности госпитализации, осложнения и летальность, а также определяет долговременные, стойкие последствия, например, нарушения мышления. Такие пациенты чаще оказываются в социальных учреждениях с постоянным содержанием. Поэтому делирий дает существенную экономическую нагрузку на систему здравоохранения, которая сопоставима с таковой вследствие сахарного диабета.

Несмотря на такую важность этого состояния, медицинские работники зачастую не могут распознать синдром и не могут обеспечить таких больных нужной помощью. В специализированных учреждениях, например гериатрических, наблюдается снижение частоты делирия по сравнению с общей сетью, так как там умеют распознавать это состояние и с ним бороться. Клиническое значение делирия заставило многие медицинские ассоциации издавать рекомендации и руководства. Роль медицинской сестры в организации помощи таким пациентам очень велика, так как медсестра может своевременно заподозрить это состояние, оказать пациенту необходимую помощь, а также предотвратить появления делирия у пациентов из группы высокого риска. В данной публикации мы обсудим распознавание и раннюю диагностику делирия, а также наиболее эффективные меры по его лечению и профилактике.

Клиническое определение и психопатологические характеристики делирия

Медицинские работники, включая медицинских сестер, должны понимать, что в литературе и на практике используются разные определения состояния, о котором мы говорим в этой публикации. Например: острое нарушение сознания, энцефалопатия, острый психоз, цереброваскулярное заболевание и так далее. Но все эти состояния могут давать клинику, подходящую под описание делирия. В настоящее время делирий включен в две крупные системы классификации: Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR) и Международную классификацию болезней МКБ-10.

Диагностические критерии DMS-IV-TR

Согласно DMS-IV-TR делирий — это наличие нарушений сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность сосредоточиться, переключать внимание и концентрироваться), и изменение мышления (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи), или развитие нарушения психики, которое нельзя объяснить уже установленной деменцией. Это состояние развивается быстро, обычно в течение нескольких часов или дней, и протекает волнообразно в течение дня. Необходимы объективные данные анамнеза, физикального исследования или же лабораторного обследования, которые подтверждают, что делирий является последствием заболевания, отмены какого-либо препарата или носит смешанную этиологию.

Диагностические критерии согласно МКБ-10

Диагностические критерии делирия по МКБ-10 — это наличие пяти клинических признаков синдрома: нарушения сознания и внимания, глобальные расстройства мышления, психомоторные расстройства, нарушение сна и эмоций. Становится понятно, почему диагностические критерии по МКБ-1- менее чувствительны, чем по DSM-IV

Ключевые симптомы делирия

Основными психопатологическими характеристиками делирия являются: нарушения сознания (возможности быть в сознании, осознавать происходящее), и снижение уровня внимания (возможности удерживать понимание важных стимулов), что напрямую влияет на мышление — то есть отслеживание, выбор и интеграцию стимулов. Невнимательность — это первый предвестник эпизода делирия. Если оно достаточно сильно выражено, то это будет заметно при обычном расспросе (пациент не в состоянии поддерживать диалог). В легких случаях расстройства внимания выявляются с помощью формальных когнитивных тестов, например, можно попросить пациента назвать цифры в обратном порядке. Внимание нарушается на самых ранних стадиях эпизода делирия, и нарушения внимания по степени тяжести коррелируют с расстройствами мышления. Быть в сознании — это значит быть в состоянии бодрствования и в состоянии взаимодействия с окружающей средой, то есть нарушения сознания — это нарушение реакции на происходящее, внешние стимулы и раздражители. Когда это наблюдается у пациента с каким-либо острым заболеванием, высока вероятность делирия. Внезапное ухудшение показателей мышления проявляется в виде следующих нарушений: ориентации в месте, во времени, в собственной личности; памяти — ухудшается способность изучать новую информацию и вспоминать прошедшие события; речи — понимания и выражения своих мыслей, а также изменения темпа и связности речи; изменения визуального восприятия — например, человек не способен нарисовать простейшую геометрическую фигуру. При делирии также бывают специфические расстройства зрительного восприятия, не обязательно связанные с нарушениями мышления. Это могут быть: иллюзии (неправильное восприятие реальных сенсорных стимулов, например, когда пациент воспринимает тени на стене, как угрожающие фигуры); галлюцинации (которые могут варьировать — от простых вспышек и звуков до вполне связанных картин).

Сопутствующие симптомы делирия

При делирии может встречаться достаточно широкий спектр поведенческих и эмоциональных симптомов, которые не приведены в качестве критериев в DSM-IV, но более адекватно отражены в МКБ-10, а именно: нарушения цикла сна-бодрствования, аффекты, ложное восприятие, и двигательные расстройства. Нарушения цикла сна-бодрствования часто встречаются у пациентов и варьируют от укороченной продолжительности сна ночью и внезапных эпизодов пробуждения до выраженной циркадной фрагментации сна с многочисленными периодами сна и пробуждения. При наличии такого расстройства, у больных часто наблюдаются параноидные идеи, которые плохо систематизированы и содержат немного элементов (простые делюзии). Пациенты часто не высказывают эти идеи в словесной форме, но они бывают очень напуганными и возбужденными. На самом деле, чаще они демонстрируют спектр эмоций, связанных с тревогой — беспокойство, раздражительность, или же дистресс. Неудивительно, что при делирии наблюдаются изменения настроения, которые характеризуются быстрыми эмоциональными сдвигами, которые порой занимают несколько секунд или минут.

В противоположность общепринятой точке зрения, большинство пациентов сохраняют четкие и яркие воспоминания о том, что они испытывали во время делирия. Острые расстройства сознания запоминаются, как буря эмоций, которые связаны с кратковременной и долговременной памятью на события, места, и людей, при этом нет связи времени и пространства — пациенты вспоминают это, как сон. Иногда это бывает трудно выразить словами, но для большинства пациентов делирий является негативным опытом, они ощущают дискомфорт даже после прекращения приступа, и обеспокоены тем, что с ними произошло. Изменения двигательной активности также нередко встречаются у пациентов с делирием, это может быть гиперактивность (например, беспокойство или возбуждение), или резкое снижение активности (заторможенность). Агрессивное поведение может возникать как в результате параноидных идей, а также как следствие раздражительности, усиленной действием других факторов, например, голода, бессонницы или боли. Попытка убедить пациента часто усиливает его подозрительность, и он может посчитать, что медицинский работник тоже может быть вовлечен в сюжет его бреда. Гораздо важнее бывает успокоить пациента, поддержать его и расспросить, чтобы выяснить, какова же структура его переживаний. В целом, публикаций на тему двигательных расстройств очень мало. Особенно следует отметить, что не существует единого мнения относительно того, какие двигательные расстройства обусловлены нейро-поведенческими симптомами.

Подвиды делирия

В клинической практике, принято разделять делирий на несколько подвидов, основываясь на преобладающих психомоторных симптомах. Например, гипоактивный подтип характеризуется снижением уровня сознания, седацией, снижением двигательной активности, тогда как гиперактивный тип сопровождается возбуждением, выраженными психотическими проявлениями (галлюцинации), и выраженной двигательной активностью. Обратите внимание на то, что психотические симптомы могут наблюдаться и у пациентов с гипоактивным делирием. Понятно, что может быть и третий тип делирия — смешанный, когда признаки гиперактивного и гипоактивного делирия. У небольшого количества больных нет двигательных расстройств, поэтому применить к ним такую классификацию бывает сложно. В связи с этим, была предложена новая классификация делирия, более простая, которую могут использовать и медицинские работники, и психологи, и социальные службы. Интересно, что гиперактивный тип до сих пор считается самой часто встречающейся формой делирия, хотя на самом деле это совсем не так. На самом деле, чаще всего встречаются смешанный и гипоактивный подтип делирия. Более высокая смертность наблюдается при гипоактивном типе делирия, у лиц пожилого возраста, у пациентов учреждений паллиативной помощи, с несколькими заболеваниями и в тяжелом состоянии, и очень часто делирий просматривают или ставят неправильный диагноз, особенно в отделениях интенсивной терапии, или же его принимают за депрессию или слабость. Это позволяет предполагать, что гипоактивный делирий часто пропускают.

Патофизиология делирия

Делирий — это клиническое проявление острого и глобального нарушения гомеостаза головного мозга, что приводит к дефициту высших корковых функций, поведения и эмоций. Итак, любое патологическое состояние, которое влияет на центральную нервную систему, может спровоцировать эпизод делирия.

Многофакторная природа делирия

Поскольку делирий может развиваться на фоне широкого спектра заболеваний и состояний, до сих пор неясно, что именно запускает нарушение функции мозга. Ясно, что некоторые факторы (например, пожилой возраст, деменция, большое число сопутствующих заболеваний) делают человека более предрасположенным к развитию делирия, чем при заболеваниях с легким течением (например, инфекция мочевыводящих путей). Также, многочисленные исследования в различных клинических условиях показали, что делирий — это гетерогенное состояние, которое возникает под влиянием многочисленных сочетаний разнообразных факторов. Итак, патофизиология делирия в настоящее время рассматривается, как комплексное динамическое взаимодействие между предрасполагающими, защитными и провоцирующими факторами, которые могут отличаться у каждого конкретного пациента. Самыми распространенными предрасполагающими к развитию делирия факторами являются лекарственные препараты, метаболические нарушения, инфекции, хирургические вмешательства, и нарушения со стороны ЦНС

Предполагаемые механизмы патогенеза

Сразу несколько исследований были направлены на выявлении нейрохимических изменений, которые возникают во время делирия по всем основным нейротрансмиттерам (ацетилхолин, серотонин, допамин, глютамат, GABA). Также нейропептиды, катехоламины, кортизол, и маркеры воспаления участвуют в патогенезе делирия.

В настоящее время существует две основные теории патогенеза делирия — это холинергический дефицит, и аберрантная реакция на стресс/нейровоспаление. Возможно, первым доказательством в пользу теории холинергического дефицита является наблюдение, что делирий, когнитивные нарушения и психозы могут быть спровоцированы интоксикацией (белладонна), и препаратами с антихолинергическими свойствами (трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты). Помимо прямого фармакологического антагонизма, недостаточность холинергической системы может быть следствием нарушения синтеза, транспорта и высвобождения ацетилхолина. И действительно, метаболизм ацетилхолина тесно связан с обменом энергии в нервных клетках, и зависит от АТФ, основного источника энергии для живых организмов. Любой фактор, который влияет на эту окислительную цепочку, например, гипоксия или воспаление, может привести к уменьшению уровней в головном мозге и нарушению процессов мышления. Дефицит ацетилхолина, который возникает в результате холинергической потери нейронов, рассматривается, как возможный механизм повышенной чувствительности пациентов с деменцией к развитию делирия. Недавно были проведены эксперименты на животных, которые показали, что периферические или местные провоцирующие факторы ( например, липополисахариды) могут спровоцировать определенные изменения в центральной нервной системе (ЦНС), в результате чего там начинают вырабатываться провоспалительные вещества. Эти воспалительные изменения в центральной нервной системе сопровождаются нарушениями мышления и поведения, которые аналогичны таковым при делирии.

Еще одна гипотеза говорит о патологической реакции на стресс, с повышенной выработкой кортизола в организме, что приводит к делирию. Сразу несколько исследований, проведенных у больных терапевтического и хирургического профиля, показали, что уровни некоторых маркеров воспаления в плазме изменяются как до делирия, так и во время него, что поддерживает гипотезу о патологической реакции на стресс. Интересно, что существуют существенные взаимодействия между холинергической системой и иммунной реакцией организма. Хотя до сих пор таких препаратов не было создано, но теоретически, лекарственные средства, которые могут влиять на стрессорные реакции или на воспалительные изменения в нервной системе, могут оказаться эффективны и в лечении делирия.

Изменения химии головного мозга, и нейровизуализация при делирии

Функциональные исследования головного мозга при делирии указывают на снижение мозгового кровотока, и появление очаговых изменений в белом веществе. Аналогичным образом, определяются изменения и в таламусе, особенно при делирии у пожилых. Однако, в эти исследования было включено большое количество пациентов с нарушениями памяти, которые имели расстройства внимания и исполнения заданий, а также когнитивные расстройства, то результаты этих исследований нельзя считать свободными от влияния фоновых изменений функции мозга у больных. Поскольку деменция и делирий имеют много схожих клинических признаков, то интересно было бы выяснить, нет ли схожих изменений при томографии головного мозга и функциональных его исследованиях.