• Размер шрифта:
  • Цвета сайта:
  • Изображения:
  • Настройки
  • Шрифт:
  • Интервал между буквами (Кернинг):
 
+7 (812) 565-19-25
многоканальный
с 10:00 до 17:00
English Показать/скрыть
Версия для печати

Делирий: от раннего распознавания к эффективному лечению. Часть 2

Теперь мы знаем, что патогномоничных симптомов делирия не существует, поэтому его приходится распознавать по сочетанию неспецифических признаков и симптомов, описанных выше.

Для развития этого состояния нужно определенное время, и оно связано либо с обострением имеющегося у пациента заболевания, либо с операцией, либо со злоупотреблением какими-либо наркотическими веществами или алкоголем. Итак, делирий встречается куда чаще, чем его диагностируют врачи и замечают медицинские сестры. Важно, что недостаточная диагностика делирия сопровождается увеличением частоты нежелательных исходов, в том числе и летальности. Первым шагом в решении этой проблемы может стать повышение настороженности персонала, в том числе и немедицинского, о важности делирия.

Распознавание ранних признаков делирия

Конечно, в любой подобной ситуации самое главное — это клинический опыт и знания, которые позволят своевременно увидеть первые симптомы наступающего делирия. Особенно трудно бывает распознавать гипоактивную стацию делирия, что требует постоянного отслеживания состояния больного, чтобы увидеть ухудшение концентрации, уменьшение двигательной активности, изменения аппетита или социальную изоляцию. Также важную роль играет наличие факторов риска делирия — возраст ≥ 65 лет, наличие нарушений мышления в анамнезе или в настоящее время, перелом бедра, и тяжелое состояние, так как в этом случае требуется более пристальное наблюдение. Вне зависимости от этого, всех госпитализированных больных надо ежедневно осматривать, и отмечать изменения их психического состояния.

Некоторые авторы рекомендуют ежедневные опросы пациентов по определенной схеме, которые выполняются медицинскими сестрами. Иногда такой подход может привести к ошибочной диагностике делирия (особенно если у пациента имеется деменция, тяжелое заболевание или же высокий фоновый риск делирия), но зачастую, особенно в отделениях интенсивной терапии, эта схема себя оправдывает. Применение прогностических моделей также может быть экономически эффективным для выбора пациентов из группы высокого риска развития делирия, у которых скрининг должен стать частью рутинной схемы ведения пациентов. Важно уметь отличать длительно существующие нарушения мышления от остро наступивших расстройств, а это возможно только при наличии связи между родственниками пациента и медицинскими работниками. Простой вопрос, который задают родственнику или знакомому пациента «Вам не кажется, что (имя пациента) стал несколько странно все воспринимать?» имеет важное значение в диагностике делирия — положительный ответ на него — это имеет чувствительность в 80%, специфичность в 71%, и высокое отрицательное прогностическое значение (91%) как диагностический критерий делирия. При обследовании пациентов с подозрением на делирий, очень важно использовать более подробный расспрос, если сравнивать этих больных с пациентами из других групп. Этого можно добиться, если задавать простые вопросы, которые подразумевают односложные ответы, направлять пациента и не допускать длительных периодов молчания.

Подтверждение диагноза

Медицинский работник, который способен диагностировать делирий, должен обязательно обследовать пациента при появлении тревожных симптомов. Хотя критерии DMS-IV или МКБ-10 остаются «золотым стандартом» в диагностике делирия, методы оценки сознания у обычных больных и пациентов в критическом состоянии (CAM и CAM-ICU) являются хорошей альтернативой. Методика CAM — это простой инструмент, изначально разработанный для скрининга на предмет делирия обученными специалистами лечебной сети (не психиатрической).

Диагностический алгоритм, который основан на критериях DSM-III-R, позволяет оценить четыре признака: (1) острое развитие и волнообразное течение (2) невнимательность (3) дезорганизация мышления, и (4) изменение уровня сознания. Делирий диагностируется при наличии острого начала / волнообразного течения, наличия невнимательности (признаки 1 и 2) и по крайней мере, одного из двух других признаков. Эффективность CAM впервые была подтверждена на группе из 56 пациентов терапевтического профиля, и оказалось, что у него имеется высокая чувствительность (от 94 до 100%), специфичность (90-95%) и низкая вариабельность между исследователями по сравнению с другими психиатрическими опросниками. Его легко применять, проведение занимает всего 5-10 минут, он основан на наблюдении и опросе пациентов. В условиях стационара, CAM имеет чувствительность от 43% до 90% и специфичность от 84% до 100% (если использовать критерии DSM-IV в качестве базовых). Метод CAM-ICU позволяет оценить наличие или отсутствие следующих признаков: острое начало и волнообразное течение, наличие невнимательность и либо дезорганизации мышления или изменения уровня сознания, и он имеет чувствительность в 93-100%, и специфичность в 98-100%, как метод диагностики делирия, и имеет высокую надежность при выполнении разными исследователями. Когда метод CAM оценивался медицинскими сестрами без специального образования, без формальной оценки когнитивных функций у пациента, делирий часто остается нераспознанным. Итак, хотя CAM сейчас является наиболее широко применяемым инструментом для выявления делирия, для обеспечения его адекватной чувствительности и специфичности необходимо адекватное обучение. Более того, в эту программу обучения должны быть включены медицинские сестры, которые занимаются оказанием помощи больным с делирием, чтобы улучшить клинические навыки по выявлению делирия и отслеживании состояния этих пациентов.

Дополнительные обследования

Помимо теста CAM, существует множество других методик для повышения выявляемости делирия, и для оценки степени его тяжести, некоторые из них уже хорошо исследованы:

Шкала оценки тяжести делирия (DRS) была разработана для оценки степени тяжести делирия. Переработанная версия DRS была опубликована в 1998 году (DRS-R-98), и состоит из трехкомпонентного диагностического раздела, и 13-ти компонентного раздела оценки степени тяжести заболевания, которые заполняют при первичном обследовании. Для длительного наблюдения компоненты раздела оценки степени тяжести оценивают по шкале от 0 до 3, основываясь на всех доступных источниках информации.

Шкала оценки степени тяжести делирия больницы Memorial (MDAS) широко используется в отделениях интенсивной терапии и у пациентов с запущенными формами онкологических заболеваний. Она состоит из10-компонентной шкалы, оценки когнитивных функций (3 компонента), и нейропсихиатрических симптомов, и больше подходит для оценки степени тяжести делирия, чем для того, чтобы провести скрининг или диагностику этого состояния.

Шкала изменения сознания Neelon и Champagne (NEECHAM) была разработана медицинскими сестрами и основана на наблюдении за пациентами в ходе лечения. Она состоит из девяти компонентов, которые разделены на три суб-шкалы (реакция в ответ на информацию, поведение, показатели функции дыхания и кровообращения). Максимальная оценка — 30 — это норма, а 0 баллов — серьезные расстройства сознания, точка отсечения для делирия составляет 24 балла.

Шкала наблюдения и скрининга делирия (DOS) была разработана на основе рутинного наблюдения пациентов медицинскими сестрами. Эта шкала имеет хорошие прогностические возможности, по сравнению с диагностикой, которые проводят гериатры на основе критерием DSM-IV, и действенность, по сравнению с CAM, составляет 0.63.

Неспецифические тесты для выявления делирия (например, MMSE , тест на рисование часов) также могут быть полезны в оценке исходного уровня мышления у пациентов, что можно сравнивать с данными дальнейших исследований, но их не используют, как рутинные методы диагностики делирия.

Дифференциальная диагностика с деменцией

DSM-IV-TR недооценивает важность фоновых нарушений мышления и сознания у пациентов с установленным диагнозом деменции, на фоне которой появляются симптомы делирия, хотя между этими двумя состояниями существует четкая связь. Делирий осложняет от 24 до 89% случаев деменции у пациентов пожилого возраста, находящихся в условиях стационара. В свою очередь есть четкие доказательство того, что делирий повышает риск первичного наступления деменции — примерно в 6 раз в течение трехлетнего периода. Также, делирий порой оставляет стойкие ухудшение мышления у пациентов с деменцией. Иногда бывает так, что делирий накладывается на деменцию, когда у человека с деменцией возникают острые расстройства мышления и сознания. Неспособность дифференцировать делирий от ранее существовавшей деменции имеет очень важное клиническое значение — это может привести к тяжелым осложнениям, которые могут быть упущены, а больной не получит должного лечения. Это особенно верно для пациентов с деменцией, у которых изменения сознания или мышления расценивают, как «нормальные» колебания симптоматики деменции, а не как наложившийся делирий. Поскольку и делирий, и деменция характеризуются глобальными расстройствами мышления, их можно дифференцировать по клиническим признакам и течению (Таблица 3). Итак, при делирии глобальные нарушения мышления развиваются очень быстро у пациентов с нарушениями сознания и внимания на фоне какой-либо терапевтической патологии или после хирургической операции. У пациента в деменции без делирия все будет по-другому: у него имеются нарастающие нарушения сознания, обусловленные прогрессирующей патологией головного мозга, а сознание и внимание обычно сохранены. Однако часто оба этих состояния имеют схожую клинику, и порой дифференцировать их друг от друга бывает очень сложно.

Нет никаких данных в пользу того, что делирий имеет какие-либо особые признаки, когда он развивается на фоне уже существующей деменции. Однако, результаты недавно проведенных исследований позволяют предположить, что уровень сознания и гиперактивность чаще встречаются при возникновении делирия на фоне деменции, чем у тех, у кого деменции на момент развития делирия нет. Ключевым моментом в диагностике делирия у пациентов с деменцией — это определиться, есть ли изменения исходной клинической картины или же эти симптомы являются признаками уже существующего расстройства. Для этого очень важно знать исходный психический статус пациента, который можно определить в результате клинического обследования и/или сбора анамнеза, например у членов семьи или у семейного врача. Клиническая диагностика делирия у пациентов с деменцией должна быть направлена на оценку уровня сознания и внимания, а не на изучение глобальных расстройств мышления, которые встречаются и при деменции, и при делирии. Несмотря на это, основным моментом в ежедневной клинической практике являются не классификации — есть ли у пациента чистая деменция или чистый делирий, а выявление и устранение обратимых компонентов клинической картины. Итак, на практике, у любого пациента с нарушениями сознания и внимания, нужно подозревать делирий, пока не доказано обратное.

Факторы, связанные с нераспознаванием делирия

Гипоактивная форма делирия (которая встречается в подавляющем большинстве случаев, как мы уже говорили), и делирий у пациентов старческого возраста, расстройствами восприятия, ухудшением мышления в анамнезе или деменцией и такими заболеваниями, как инфекция или обезвоживание — это основная причина остро развившегося спутанного сознания, которые не распознаются и не диагностируются. Сочетание гипоактивной формы делирия и деменции — это самая распространенная причина пропуска делирия у пожилого человека с расстройствами мышления. Аналогичным образом, наличие деменции влияет на время выживания и сопровождается более высоким риском летального исхода, вне зависимости от подвида делирия. Причиной этого также может стать наличие множества сопутствующих заболеваний, и применение нейролептиков у пациентов с деменцией, что давно считается фактором риска повышенной смертности. Все это говорит о необходимости дальнейшего повышения качества оказываемой помощи пожилым людям с деменцией, чтобы снизить риск развития эпизода делирия в этой уязвимой группе больных. Дополнительные причины недостаточного распознавания делирия — это человеческий фактор, в том числе неправильная оценка поведения больного, который выполняет команды, как показателя нормального мышления («он просто устал», «неудивительно, что он заторможен — это нормально для инфекционного заболевания»).

Оценка общего состояния больного

Детальный сбор анамнеза, предпочтительно, из нескольких источников, оценка сопутствующих заболеваний и анализ тех препаратов, которые принимает пациент, особенно тех, что назначены недавно, и препаратов с антихолинергическим действием — обязательные компоненты обследования пациента с подозрением на делирий. При физикальном обследовании фиксируют параметры гемодинамики и обращают внимание на симптомы заболеваний, которые могут стать причиной делирий. Также следует обратить внимание на расстройства болевой и тактильной чувствительности. В программу лабораторного обследования должны входить: клинический анализ крови, исследование электролитов, функции печени и почек, общей анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ. При необходимости применяются и другие методы диагностики: токсикологический анализ нейровизуализация, люмбальная пункция (Таблица 4). Зачастую, у пациентов с деменцией встречаются разнообразные состояния, которые могут спровоцировать делирий, например, пролежни, острая задержка мочи, каловый завал, обезвоживание. Итак, хотя и нет единственной причины делирия, важно скорректировать все возможные провоцирующие факторы.

Ведение пациента с делирием: лечение и профилактика

Какие лекарственные средства принимает пациент?

Как только пациенту поставлен диагноз делирий (неважно, есть у него деменция или нет), необходимо быстрое клиническое и лабораторное обследование, чтобы выявить провоцирующие фактора, которые необходимо скорректировать как можно скорее. Одним из провоцирующих делирий факторов может стать прием лекарственных препаратов, поэтому важно узнать, что конкретно принимает пациент, и временно отменить все препараты, которые не относятся к жизненно важным, и те, которые оказывают выраженное антихолинергическое действие, и дающие опасные лекарственные взаимодействия. Недавно был опубликован систематический обзор, в котором приведены лекарственные средства, которые повышают риск развития делирия: наркотические анальгетики, бензодиазепины, дегидропирины и антигистаминные препараты. Таким действием не обладают нейролептики или дигоксин. Таким образом, целесообразно отменить бензодиазепины или снизить их дозу у тех пациентов, у которых уже развился делирий, или же имеется высокий риск этого осложнения, а наркотические анальгетики назначать с осторожностью, и только у пациентов с выраженным болевым синдромом.

Нефармакологические вмешательства

Основное нефармакологическое вмешательство — это своевременное распознавание специфических факторов риска развития делирия, и этому нужно обучать медицинских работников, разрабатывать протоколы для этого и улучшать качество жизни пожилых людей. Эти вмешательства, в сочетании с высококачественной сестринской помощью, эффективны для снижения частоты, тяжести и продолжительности делирия. Многокомпонентные вмешательства экономически эффективны для профилактики делирия, если они применяются в стационаре у пациентов с факторами риска делирия. Важные факторы риска развития делирия: расстройство мышления/дезориентация, обезвоживание/запор, гипоксия, инфекция, неподвижность, боль, применение некоторых лекарственных препаратов, расстройства питания, расстройства чувствительности и сна. Такие нефармакологические вмешательства должны проводиться и у любого пациента с делирием, а именно: стимуляция активности пациента, поддержание комфортной для него окружающей среды, желательно не менять персонал слишком часто, как и палату, помогать пациенту, приветствовать личные вещи в палате, ограничивать визиты, особенно к пациентам с гиперактивной формой делирия, удалить болезненные стимулы (например катетеры, инфузионные насосы), ограничить проверки (например, контроль артериального давления, забор анализов). Недавно опубликованное исследование, проведенное у пациентов с деменцией, выявило уменьшение тяжести и продолжительности делирия у пожилых, если применялись мероприятия, направленные на улучшение мышления.

Медикаментозное лечение

На сегодняшний день опубликовано довольно много исследований по медикаментозной профилактике делирия с помощью препаратов различных групп. Авторы двух плацебо-контролируемых исследований сообщили, что частота делирия снижается при назначении рисперидона и оланзапина перед кардиохирургическими и ортопедическими операциями. Несмотря на эти многообещающие результаты, пока недостаточно данных для каких-либо рекомендаций по медикаментозной профилактике делирия. Применение медикаментов не является способом выбора лечения делирия. У некоторых пациентов с симптомами гиперактивного делирия, например, психомоторным возбуждением и галлюцинациями, можно с осторожностью применять галоперидол или оланзапин (самая низкая эффективная доза и не более одной недели). Рисперидон (0.5—1 мг) и кветиапин (25—50 мг) — это разумная альтернатива галоперидолу. Бензодиазепины остаются препаратами выбора для лечения алкогольного делирия, но не делирия, возникшего по другим причинам. Были опубликованы исследования, показавшие некоторые преимущества ингибиторов холинэстеразы (донепезил и ривастигмин) для лечения и профилактики делирия, позднее эти данные не подтвердились. Более того, недавно опубликованное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное у пациентов отделения интенсивной терапии, показало, что применение ровастигмина сопровождается более высокой летальностью. Также в группе, где применяли ровастигмин, было отмечено более тяжелое течение делирия, и соответственно, увеличивалась продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Таким образом, для определения эффективных лекарственных средств лечения делирия требуются дальнейшие исследования, особенно в группе пожилых больных.

Выводы

Как уже говорилось выше, делирий — это нейропсихиатрический синдром, который часто встречается у госпитализированных больных и сопровождается многочисленными нежелательными исходами. Роль медицинской сестры в ведении таких пациентов исключительно велика — медицинская сестра выясняет предпочтения пациента, старается наладить с ним контакт — все это относится к пациент-ориентированной модели ведения больных. Медсестра также прилагает все усилия для профилактики делирия — поддерживает комфортную для пациента среду, следит за переменами в его состоянии, своевременно приглашает врача, и осуществляет нефармакологические вмешательства — общается с пациентом, его семьей и окружением, чтобы уменьшить стресс у больного. Все это поможет предотвратить такое тяжелое расстройство психики, как делирий, и возможно, даже спасет жизнь пациенту.

Фотоматериалы

Общее

Дилирий