Публикация Dawn Mari Shelvington
Присутствие при смерти пациента: аспекты сестринского процесса
Dawn Mari Shelvington, Dip HEd Nurs, RNA, медицинская сестра, центр Priscilla Bacon — специализированная паллиативная служба, Норвич
Цели обучения
- Описать положительные и отрицательные стороны присутствия других людей при смерти пациента;
- Подумать, как ваша рабочая среда приспособлена для умирающих больных;
- Понимать важность хороших навыков общения;
- Осознавать важность личности и уважение к потребностям этой личности.
Введение
В больнице или учреждении паллиативной помощи очень часто случается так, что пациенты часто умирают в общей палате. Проблемы, которые будут обсуждены в данной публикации, одинаковы и для больницы, и для хосписа, хотя можно, конечно и поспорить относительно того, что в отделении общего профиля персонал, родственники и пациенты могут быть менее подготовлены к смерти у них на глазах, поскольку они «не ожидают, что больной может умереть» (Sadler, 1992).
На практике четко видно, что смерть соседа по палате оказывает серьезное влияние на других больных. Однако медицинские сестры и другой персонал часто заняты исключительно умирающим и его или ее семьей, поэтому у них бывает мало времени для других пациентов — элементарно, чтобы поговорить с ними о том, что они чувствуют.
Исторически сложилось так, что люди видели, как умирают их близкие — ведь почти все умирали дома, в окружении членов семьи и друзей. Сегодня, в развитых странах, когда продолжительность жизни очень велика благодаря достижениям медицины, смерть зачастую «спрятана» (Aries, 1981, in Lawton, 2000). Большинство людей никогда не видели умирающих, но все мы понимаем, что рано или поздно мы столкнемся со смертью близких, будь это член семьи или близкий знакомый.
Обзор литературы
Когда у человека выявляют неизлечимую болезнь в терминальной стадии, он может бояться умирать, и хочет знать — а как, собственно, это происходит? Thomas (2003) предположил, что «для некоторых пациентов вступление в последнюю пору жизни может оказаться пугающим, а может — умиротворяющим путешествием, но обычно они испытывают и те, и другие чувства».
Когда пациент близок к смерти, его могут перевести в отдельную палату. Причин для этого может быть множество, в том числе:
- Для обеспечения комфорта и уединения для пациента и его семьи;
- Для защиты других пациентов от присутствия при умирании соседа по палате, это может неблагоприятно подействовать на их душевное состояние;
Лели Cicely Saunders (in Sadler, 1992) говорит, что если пациентов, которые умирают, переводят в более уединенные условия, это может создать у других больных ощущение чудовищности смерти, и мысли: «Вероятно, это настолько жутко, что мне никогда не разрешат посмотреть на это».
Борьба со смертью
Современное движение хосписов продвигает идею открытого взаимодействия со смертью. Это философия «ухода, и борьбы за качество, а не за количество прожитого времени» (Lawton, 2000).
Пример такой системы в стационаре общего профиля можно увидеть в программе для умирающих пациентов, организованной в Ливерпуле — LCP (Ellershaw и Wilkinson, 2003). Программа, которая основана на логической рамочной структуре, позволяет оказать адекватную помощь и умирающим пациентам, и их родственникам в самых различных условиях. Она поддерживает мультидисциплинарный подход оказания помощи, направленной на создание и поддержание физического, психологического и духовного комфорта как для умирающих больных, так и для их родственников.
Вся система направлена на достижение группы целей, чтобы охватить все возможные аспекты помощи, необходимой умирающим пациентам и их родственникам. Хотя она не включает в себя аспекты помощи другим пациентам, которые окружают умирающего, вполне вероятно, что внедрение такой программы окажет положительное влияние и на этих людей.
В исследовании, проведенном с привлечением пациентов, которые находились в хосписе, и их опыта присутствия при смерти соседей по комнате, Honeybun с соавт. (1992) предположили, что «наблюдение за смертью другого человека может ухудшить душевное состояние, так как напоминает о собственной, неминуемой смерти. Но иногда такой опыт оказывается даже ободряющим».
Дальнейшие исследования дали подобные результаты. Lawton (1997) предположил: «Среди пациентов распространено убеждение, что смерть может быть очень болезненной и травмирующей. В хосписе они видят комфортное умирание, в окружении тепло относящихся к больным людей, которые помогают человеку уйти с миром и без боли...»
Payne с соавт. (1996) обнаружили, что «присутствие при умирании, которое происходит в заботе и внимании, может оказаться даже полезным, так как пациенты понимают, что их не будут отвергать, и о них, когда придет из черед, будут заботиться ничуть не меньше». В противоположность этому, наблюдать за умирающим, который имеет отклонения психики (возбуждение, спутанное сознание) бывает очень трудно. Также авторы сообщили, что «двое пациентов сообщили, что им было очень трудно находиться рядом с мертвым телом за занавеской на соседней койке». Некоторые пациенты не хотят видеть горюющих родственников, или быть окруженными чужими людьми в такое трудное для них время.
С точки зрения самого умирающего пациента и его или ее семьи, одноместная палата может оказаться предпочтительнее, чем общая. В одной из работ автор рассказывает, как вдовец пожаловался: «я не мог выразить свои чувства, когда умирала моя жена, так как я не хотел расстраивать других пациентов и посетителей в отделении».
Значение для практики
Естественно, что на житейский опыт и чувства людей влияет то, что они видят при умирании других рядом с ними — уходит ли человек с миром и без боли, или же наоборот — смерть болезненная и мучительная. Пациенты считают «хорошей смертью» такую, когда человек умирает во сне, тихо, без боли и внезапно.
Было также показано, что те, кто видели, как умирают другие, меньше боятся. Однако, если пациенту приходится видеть сразу несколько смертей подряд, у него может появиться депрессия и тревожное ожидание «Следующим буду я» (Lawton, 2000; Sadler, 1992).
На практике иногда оказывается так, что пациенты неоднократно видят смерть соседа по палате, и иногда люди от сопереживания уходят в отрицание проблемы и не хотят общаться на эту тему. Они могут выбирать тактику отдаления для защиты от отрицательных эмоций вследствие присутствия при чьей-то смерти, особенно если с умирающим человеком уже установились какие-то отношения (Payne с соавт., 1996).
Эти результаты позволяют предположить, что чем больше человек видит смерть в отделении больницы или паллиативном учреждении, тем большую психическую травму он получает. Это говорит нам о важности эффективного планирования и оказания паллиативной помощи, чтобы пациент оказался именно там, где он хочет, особенно, если подошло его время покинуть этот мир. (Департамент здравоохранения, 2006).
Принимая во внимание все, сказанное выше, мы рекомендуем все-таки одноместные палаты. Исследования показали, что 75% умирающих больных хотели бы перейти из общей палаты в одноместную. Основные причины этого с точки зрения пациента — это больше личного пространства, тишины и то, что они не будут огорчать своим видом и умиранием других людей. Однако, только половина опрошенных сказали, что они бы хотели поменять палату, если будет умирать их сосед, что еще раз подтверждает мысль о неоднородности представлений о смерти среди разных пациентов.
Рассматривая вопрос о том, где именно умирать пациентам, нам нужно спросить самих себя — если умирающий находится в полном сознании, рассматриваются ли его желания или потребности, как первоочередные? (Lawton, 2000). Следует ли сделать в отделении больше одноместных палат, чтобы умирающим пациентам и их посетителям было бы удобнее? Самый правильный ответ — любой человек имеет право жить и умирать, там где он хочет, если это только возможно (Thomas, 2003).
Некоторых пациентов помещают в больницу, из-за их критического состояния, хотя они предпочли бы умереть дома. Если они совсем не могут оставаться дома, следует выяснить, в каких именно условиях они хотели бы оказаться в больнице.
Например, им может быть очень важно присутствие членов семьи, и для этого нужна отдельная палата — для обеспечения уединения и комфорта. По возможности эти желания надо удовлетворять. В своей публикации Kirk (2002) следе акцент на том, что «персонал должен очень внимательно относиться к поддержке пациентов и поддерживать такие условия, чтобы пациенты не огорчали друг друга».
Общение
Хорошие навыки общения — это, пожалуй, ключевой момент для медицинской сестры, чтобы чувствовать себя уверенными в общении с потенциально сложными пациентами. В частности, такие проблемы наступают, когда сестре приходится информировать одного больного о смерти другого, и делать это нужно очень деликатно.
Lawton (2000) сделал такое наблюдение: «смерть часто заставляет других пациентов в отделении задуматься об ухудшении состояния их здоровья и смерти, и часто — открыто и прямо».
Это может дать другим больным возможность поговорит о своих собственных беспокойствах и ожиданиях, связанных с их собственной смертью. Однако, очень важно понимать, что это вообще может быть первый раз, когда они об этом в принципе заговорят. В этой ситуации для медицинской сестры очень важно уделить пациенту максимально возможное время, чтобы поговорить о смерти другого больного, и заверить, что она всегда готова снова вернуться к этой теме.
Lugton и McIntyre (2005) предполагают, что «медицинские сестры могут научиться навыкам общения и улучшить их, если у них будет эмпатия, сопереживание по отношению к их пациентам, и на примере ролевых отработок ситуаций, которые могут встречаться в клинической практике».
Пример из практики
Случай из моей практики для меня лично ярко осветил важность общения и взаимодействия между пациентами и персоналом. Однажды умер мой пациент, который лежал с другим больным в двухместной палате. Вокруг покойного оставались задернутые занавески, и позднее тем же вечером другая пациентка попросила выключить вентиляцию «если это будет нормально для другой женщины в этой же палате». Она не поняла, что ее соседка умерла. И вот только тогда ей сказали о смерти ее соседки и дали возможность поговорить об этом. Конечно, стоило сказать раньше — хотя бы потому, что эта пациентка могла попытаться заговорить с соседкой, отодвинуть занавеску, испугавшись, что та молчит, и увидеть мертвое тело.
Этот случай четко показывает, что роль медсестры — приоритетная ее роль — это общение с пациентами, их поддержка, своевременное информирование о смерти соседа, и, если пациент хочет, поговорить с ним о его собственном умирании.
Трудности, с которыми можно встретиться на практике
Как медицинская сестра может самостоятельно справиться с теми трудностями, с которыми она встречается на практике? Некоторые сотрудники не могут сказать пациенту о том, что он умирает, и конструктивно обсудить с ним этот вопрос. Такое поведение избегания и отрицания реалиуется в виде избегания обсуждения, или быстром переходе к разговору с другим, менее тяжело больным (Wilkinson, 1991, в книге Lugton, 2002). Причины такого поведения могут быть следующими:
- Медицинская сестра чувствует, что у нее нет адекватных такой ситуации навыков;
- Она хочет защитить пациента;
- Боится эмоций, которые может выражать пациент;
- «У нее нет времени».
В плане Департамента здравоохранения от 2000 года говорится «с 2002 года обязательным условием получения разрешения на работу в Национальной системе здравоохранения является доказательство компетенции в вопросах общения с пациентами». Обучающие программы по качественному общению с пациентами являются ключевым моментом в организации дипломного и последипломного образования медицинских сестер в Англии и Уэльсе (NICE, 2004).
В дополнение к теоретической программе обучения обязательна и практическая часть обучения. Чтобы медицинская сестра могла чувствовать себя уверенно в самых сложных ситуациях, бывает полезно попросить рассказать о ее собственных случаях из практики. Это позволяет объективно оценить ее слабые и сильные стороны, и сформулировать план действий, как справиться с такой же ситуацией в будущем.
Клиническая супервизия может помочь медицинским сестрам справляться с общением с пациентами и учиться у коллег — очень часто бывает правильно и полезно обсудить с коллегами и высказать свои слабости и беспокойства в безопасной среде. Однако это не всегда возможно непосредственно в сложной клинической ситуации, хотя стоит к этому стремиться (NMC, 2006).
Зачем нужна эмпатия?
Она нужна для того, что иногда бывает полезно взглянуть на ситуацию с точки зрения пациента. Например, что чувствует больной, когда его сосед с койки напротив умирает? Как он будет чувствовать себя, если ему придется присутствовать при горюющей семье, которая только что осиротела? А что будет, если он подружится с умирающим, как он будет реагировать на его смерть и справляться с нею? Все пациенты — это личности, и никогда не надо переносить на них собственные представления, верования и чувства. Однако подумать о том, как люди реагируют на те или иные ситуации, не мешает никогда, это усиливает сочувствие и сопереживание.
Этические соображения
Паллиативная сестринская помощь вся состоит из этических моментов. Кодекс профессиональной чести говорит о том, что медсестры «должны работать с другими членами коллектива, чтобы обеспечить здоровый, безопасный и этичный климат для всех, кто там находится» (NMC, 2004).
Один из важных этических вопросов — куда помещать умирающих пациентов — в общие палаты, так, что это смогут видеть другие пациенты, или же не переводить их в общую палату?
Он порождает другой вопрос — чьи же интересы мы будем блюсти в данном случае? Может получиться, что другие пациенты, видя мирный конец их соседа по палате, успокоятся. Однако учитываются ли тут пожелания умирающего больного? Ведь у него точно такие же права, как и у остальных пациентов! (Lawton, 2000).
Можно возразить, что не всегда бывает легко выполнить все пожелания умирающего пациента. Однако, когда смерть неизбежна, всегда есть возможность поговорить и что-то изменить — до тех пор, когда пациент уже совсем не сможет общаться. Одно из исследований показало, что большинство пациентов хотели бы находиться в отдельной палате, когда они будут умирать (Kirk, 2002). Но увы, не всегда удается предложить пациентам такой выбор, поскольку одноместных палат бывает недостаточно, как в общебольничных отделениях, так и в учреждениях паллиативной помощи. Самое важное в ситуации, когда стало понятно, что заболевание больше не поддается излечению, это ухаживать за пациентом и заботиться о нем.
Ливерпульская группа сосредоточена на облегчении симптомов, обеспечении комфорта пациента, и прекращении всех манипуляций и процедур, которые уже не помогут пациенту, при этом по возможности — как можно больше говорить с пациентом.
Нельзя забывать об информировании и поддержке семьи умирающего больного. Конечно, хорошо было бы выполнять все пожелания умирающего — в частности, в отношении отдельной или многоместной палаты, но это пока вопрос будущего.
Выводы
Очевидно, что пациентов может глубоко затронуть смерть соседа по палате, и это — многогранный процесс. Это может оказать положительное влияние — соседи по палате видят, как заботятся об умирающем, и его семье, и увидеть, как кто-то с миром уходить в мир иной. Это может помочь ликвидировать многие заблуждения в отношении смерти, и понять, что она бывает и не такой плохой, как они себе представляли.
Однако если сосед по палате умирает тяжело, то это может оказать отрицательное влияние на других пациентов и утяжелить их страх смерти. Следует помнить о следующих отрицательных моментах:
- Если человек становится свидетелем нескольких смертей подряд, он может погрузиться в депрессию и отказаться общаться;
- Пациенты могут опасаться нарушить личное пространство умирающих и помешать горюющей семье;
- Пациентам может показаться очень тяжелым неизбежное присутствие мертвого тела в палате.
Мы также обсуждали такую проблему, как отдельные палаты. Было бы прекрасно, если бы персонал мог предложить выбирать — но к сожалению, возможность такого выбора есть не всегда. Но даже в случаях, когда палаты общие, можно сохранить некоторую приватность и уединение.
Более того, очень важной ролью медицинской сестры является информирование пациента, если умирает другой больной, поддержка и выражение понимания, помощь в том, чтобы справиться с эмоциональной реакцией на это событие.
Авторы искренне надеются, что обучение медицинских сестер аспектам ухода за умирающими больными и диалогу с их соседями и семьями позволит значительно повысить качество медицинской помощи этой группе.