Стратегии лечения диабетических язв стопы
Источник: Therapeutic strategies for diabetic foot ulceration
EWMA Journal 2012 vol 12 no 3
Поскольку распространенность сахарного диабета в мире растет, то вполне объяснимо, что растет и частота его осложнения. Диабетические язвы стопы — это основная причина ампутаций у больных диабетом, и несмотря на то, что целевые вмешательства по лечению могут снизить вероятность потери конечности, на сегодня прогресс в этой области очень скромный.
Этиология диабетических язв стопы — сложная, включает как дистальную полинейропатию (моторную, сенсорную и автономную), так и микроангиопатию и патологию периферических артерий. Обычно язва возникает после нетипичной нагрузки или травмы конечности с невропатией, в которой нарушена перфузия вследствие патологии периферических артерий, что осложняет заживление. Заживление ран может еще более ухудшаться под влияние различных биологических факторов, которые связаны с диабетом, в том числе ухудшение гуморального иммунитета и аномальные воспалительные реакции. Инфицирование диабетических язв стопы встречается гораздо чаще, чем при других видах хронических ран, особенно при наличии патологии периферических артерий. Диабет сейчас уже не рассматривается, как окклюзирующая патология мелких сосудов, однако при нем встречается сразу несколько функциональных аномалий микроциркуляторного русла, в том числе и увеличение артерио-венозного шунтирования, и ухудшение сосудистой реактивности. Рост новых кровеносных сосудов в ответ на ишемию намного уменьшается при диабете, что приводит к резкому снижению образования коллатералей и более выраженному дефициту перфузии. Патология периферических артерий у пациентов с диабетом обычно характеризуется дистальным и диффузным поражением, с вовлечением сосудов голени и окклюзией артерий.
Патология периферических артерий (микроангиопатия)
Патология периферических артерий имеется более чем у половины пациентов с диабетическими язвами и ее надо обязательно исключать. Диагностика патологии периферических артерий с диабетом может быть затруднительной, так как симптомы часто маскируются сопутствующей симметричной полинейропатией. Поэтому в руководствах рекомендуется скрининг не только симптомов артериальной недостаточности — допплерографии сосудов нижних конечностей, измерение индексов артериального кровотока и при неясном диагнозе — исключение полинейропатии.
Как только диагноз патологии периферических артерий установлен, то следует оценить выраженность дефицита перфузии и ее влияние на заживление язвы. Индекс артериального кровотока менее 0.6 является прогностическим фактором плохого заживления язв. Низкая вероятность заживления диабетической язвы — это показание для дальнейшего обследования, чтобы выяснить тяжесть патологии периферических артерий.
С этой целью применяется дуплексное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная ангиография, и компьютерная рентгеновская ангиография, которые позволяют визуализировать артерии нижних конечностей без применения инвазивных методик, но у каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки. Дуплексное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография могут быть проблематичны для выполнения у пациентов с диабетом, так как у них высока распространенность диабетической нефропатии.
Компьютерная рентгеновская томография — это быстрый и более комфортный для пациентов метод исследования, чем магнитно-резонансная ангиография, хотя помехи из-за кальцинатов в стенках сосудов могут затруднять интерпретацию. Цифровая субтракционная ангиография остается золотым стандартом диагностики состояния сосудов, и показана в тех случаях, когда планируется реваскуляризация, вдобавок есть возможность одновременного проведения эндоваскулярного лечения, но основным недостатком такой методики является высокий риск осложнений, а именно — контраст—индуцированной нефропатии.
Решение о реваскуляризации конечности с диабетической язвой принять достаточно сложно. На заживление раны влияют множество факторов, и только те пациенты, у которых язва возникла вследствие дефицита перфузии, выиграют от подобного вмешательства. Пациенты с умеренно выраженной патологией периферических артерий и адекватными перфузионными индексами сначала должны лечиться консервативно, и срок лечения должен составлять не менее 6 недель.
При больших и инфицированных язвах, предполагаемый прогноз при консервативной терапии плохой, поэтому достаточно часто им показана реваскуляризация на ранних сроках. В случаях, когда заживление ран ухудшается в связи с патологией периферических артерий, нужно выставлять показания к реваскуляризации, за исключением тех, кто очень тяжело болен и предполагаемая продолжительность жизни не превышает 6 месяцев, тех, кто отказывается от операции и тех, у кого качество жизни не ухудшается при наличии диабетической язвы.
Ведение диабетических язв и/или ран
Существует несколько простых, но очень важных принципов ведения ран, которые нужно соблюдать при лечении пациентов с диабетическими язвами стопы.
Регулярные осмотры, очищение раны с помощью физраствора, удаление поверхностных отмертвевших тканей и защита гранулирующих участков являются ключевыми принципами такого ведения ран. Контроль экссудата и обеспечение влажной среды в большинстве случаев достигаются регулярной сменой простых повязок. Нет никаких доказательств преимуществ какого-либо вида повязок или местного лечения для эффективного лечения ран. Эффективное лечение ран заключается в регулярной некрэктомии, удалении экссудата, назначении антибиотиков, разгрузке конечности, а не в использовании нового вида повязки, которая будет стоить очень дорого.
Разгрузка конечности
Биомеханические факторы играют важную роль в этиологии диабетической язвы стопы, поэтому краеугольным камнем терапии нейропатических язв стопы является разгрузочная терапия — с помощью правильно подобранной обуви, вкладок, стелек, специальных внешних фиксаторов и кастов. Эффективность ортопедической обуви, сделанной по индивидуальному заказу, и внешних фиксаторов зависит от того, как точно пациент выполняет назначения врача, поэтому, наверное, и касты являются более эффективными, как это показали рандомизированные исследования, поэтому они считаются оптимальными методом лечения.
Следует признать, что риск падения из-за каста и повреждений, которые пациент получает, является преувеличенным, и лечение с помощью кастов получают всего 18% пациентов в среднем. Образование мозолей обусловлено неправильным распределением нагрузки на конечность и плохой способностью к заживлению ран, однако мозоли у таких больных должен удалять только квалифицированный специалист — подиатр. Для правильного распределения нагрузки на стопу обязательно удалять мозоли, хотя рандомизированные исследования этого не подтвердили.
Повязки/местное лечение
Несмотря на широкое применение, качество опубликованных исследований применения местных методов лечения диабетических язв стопы очень низкое. В Кохрейновской базе данных нет ни одного качественного исследования по местному лечению ран, то есть выработать клинические руководства невозможно. Биоинженерные кожные лоскуты показали благоприятные результаты в рандомизированных контролируемых исследованиях, которые включали более трехсот пациентов, получавших культуру фибробластов кожи, и за 12 недель раны зажили у 30% пациентов, по сравнению с 18%, получавших обычную местную терапию.
Хотя лечение ран с применением отрицательного давления (ЛРОД) широко применяется при лечении хронических ран, большинство существующих результатов получены в спонсируемых исследованиях. Примерно половина исследований опубликованы в источниках, где нет реферирования и отбора. Существует одно хорошо спланированное рандомизированное исследование, которое спонсировано коммерческой структурой, оно включало 342 пациентов с язвами площадью более 2 кв.см., результаты которого можно назвать многообещающими. Применение ЛРОД сопровождалось увеличением частоты заживления ран к 16-ой неделе лечения, и снижением вероятности малых ампутаций. Однако для дальнейшего изучения рутинного применения ЛРОД в клинической практике требуются дальнейшие исследования. Значительное ускорение заживления маловероятно, так как для заживления большинства диабетических поражений стопы требуются месяцы, а ЛРОД применяется только в течение краткого времени.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) — также используется для лечения хронических ран, однако доказательства ее применения ограничены. Два исследования с двойным слепым контролем показали, что у отдельных пациентов ГБО бывает эффективной, хотя существует такая проблема, как анализ стоимость-эффективность, выбор пациентов и временные рамки проведения лечения.
Лекарственная терапия
Инфекции и антибактериальная терапия
Инфицирование язв стопы представляет собой основной фактор риска потери конечности, и оно должно быть своевременно распознано, с назначением адекватной терапии. Диагноз инфицирования язвы стопы ставится по клиническим признакам, посевы с поверхности раны не являются информативными, и лечение только на основании посева не назначают, так как бактериальная колонизация при диабетических язвах стопы происходит обязательно. Инфекция может распространяться и на окружающие ткани, и на кость (примерно в 20% она осложняется остеомиелитом), что ухудшает исход. «Золотым стандартом» в диагностике остаются биопсия и посевы биопсийного материала, но до сих пор эта процедура не вошла в рутинную клиническую практику. Результаты и гистологического исследования, и посевов могут быть истолкованы неправильно в отсутствие опыта в данной области.
Были выпущены международные протоколы по диагностике и лечении инфекций при диабетической стопе, которые основаны на определении тяжести инфекционного процесса. Диабетические язвы с поверхностным инфицированием лечатся путем некрэктомии и назначения пероральных лекарственных форм антибиотиков, которые активны в отношении золотистого стафилококка и стрептококков. Целевая терапия, направленная против грам-положительных кокков эффективна ничуть не менее, чем назначение антибиотиков широкого спектра действия даже при наличии остеомиелита, эффект наблюдается в большинстве случаев. Глубокие инфекции, которые характеризуются гнойным отделяемым или отеком подошвы, требуют экстренного вскрытия гнойника, удаления некротизированных тканей, в том числе и костныз, а также реваскуляризации при наличии показаний к ней.
Внутривенно следует вводить антибиотики широкого спектра действия, которые активны как в отношении грам-положительных, так и в отношении грам-отрицательных микроорганизмов, в том числе и анаэробов. Признаки жизнеугрожающих инфекций и факторы высокого риска ампутации конечностей — буллы, экхимозы, крепитация и быстрое распространение инфекции.
В когорте исследования Eurodiale исследователи отметили существенное негативное влияние инфекции на заживление язв стопы у пациентов с патологией периферических артерий. Эти результаты говорят о необходимости дальнейших исследований влияния ранней реваскуляцизации на частоту инфекционных осложнений и эффективность применения различных антибиотиков у пациентов с микроангиопатией.
Управление сердечно-сосудистыми рисками
Сахарный диабет — основной фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии, а летальность от сердечно-сосудистых катастроф у больных сахарным диабетом превышает таковую в 2 раза по сравнению с теми, у кого диабета нет. Недавно проведенный мета-анализ показал, что наличие диабетической язвы стопы в анамнезе может еще более увеличивать этот риск, особенно в отношении сердечно-сосудистой летальности. Публикация Young с соавт. позволяет предположить, что этот риск можно снизить путем интенсивной модификации сердечно-сосудистых рисков. У пациентов с диабетической стопой пятилетняя летальность уменьшалась с 48% до 27% после лечения по соответствующему протоколу (антиагреганты, статины, антигипертензивные препараты).
Интервенционная рентгенология
Важность мультидисциплинарного подхода с вовлечением врачей нескольких специальностей для обеспечения реваскуляризации трудно переоценить. Реваскуляризация у пациентов с диабетом может оказаться технически сложной, так как обычно поражены мелкие дистальные сосуды, затруднено образование коллатералей, и сосуды кальцинированы. Результаты, собранные исследовательской группой из 19 публикаций по реваскуляризации у пациентов с диабетической стопой и микроангиопатией, показали, что медиана отказа от ампутации находится на уровне 85% в течение года. У половины пациентов с диабетической стопой и микроангиопатией ожидается продолжительность жизни более пяти лет, и летальность возрастает в два раза в течение двух лет после перенесенной «большой» ампутации. У пациентов с сопутствующей хронической патологией почек дела обстоят еще хуже: тяжесть хронической почечной недостаточности напрямую коррелирует с летальностью и плохими исходами проводимой реваскуляризации. К сожалению, пока не существует надежной шкалы оценки исходов у пациентов с диабетической стопой и микроангиопатией, которым проводятся процедуры для реваскуляризации.
Пока нет рандомизированных исследований, в которых бы сравнивали эффективность протезирования сосуда и эндоваскулярных методов у пациентов с сахарным диабетом, однако при наличии диабета и ишемических язв стопы, эти методики дают примерно равный результат, в тех случаях, когда реваскуляризация оказывается успешной. Эндоваскулярные вмешательства выполняются под местной анестезией, они несут меньший риск, чем вмешательства по протезированию сосудов, менее затратны финансово и являются методом первого выбора для восстановления перфузии. У хирургических операций выше надежность в плане восстановления кровотока аутологичной веной, однако пациенты с несколькими сопутствующими заболеваниями и ожидаемой невысокой продолжительностью жизни (6-12 месяцев) вряд ли доживут до повторной окклюзии сосуда, проходимость которого восстановлена эндоваскулярно.
Профилактика
Необходим осмотр ног для исключения периферической нейропатии, микроангиопатии и анатомических изменений, что позволяет спрогнозировать риск развития диабетической язвы стопы. В Великобритании скрининг диабетической стопы осуществляют специалисты первичного звена, которые выделают группу пациентов с высоким риском развития диабетической стопы и язвы. Существуют доказательства эффективности такой программы и комплексных вмешательств (обучение, услуги подиатра, ортезы) в плане снижения риска и образования язв и летальности, но до сих пор таких доказательств недостаточно, в этой области нужны дополнительные исследования.
Классификация и исходы
Интерпретация исследований, которые оценивают заживление диабетической язвы стопы достаточно затруднительна вследствие нечеткой классификации мироангиопатии и характеристик язв. Классификация Вагнера не слишком хороша, так что ее применения следует избегать, а более недавние системы классификации (например, техасская схема, которая основана на размере поражения, то есть его площади и глубине, шкалы сепсиса, артериопатии и денервации) пока еще не слишком точны. Универсальная система классификации диабетических язв стопы позволить создать единую систему отчетов по результатам лечения.
Ассоциация по лечению ран выпустила набор рекомендаций по стандартизированному отчету для исследований по лечению ран, что позволит не только повысить качество такой работы, но и достоверно сравнивать исследования, выполненные в разных центрах. Исходы исследований, проведенных у пациентов с диабетическим язвами стопы, должны включать заживление ран, что особенно важно для пациентов с диабетом. У пациентов с активными язвами хуже качество жизни, чем у тех, кто перенес ограниченные ампутации нижних конечностей. Баланс между риском и пользой от вмешательств при диабетической стопе лучше всего оценивать по комбинации таких конечных точек, как летальность, частота ампутаций, излечение ран и рецидив язвы.