Тел.:
+7(812) 558-98-10
+7(812) 559-19-25
+7(812) 559-96-73
English
Версия для печати

Ожирение у взрослых. Обучающее руководство

Автор обзора Debbie Cook, BSc, дипломированная практикующая медсестра, руководитель сестринской службы Rydal Practice, Woodford Green, Essex, член совета Национального форума по ожирению.

Обучающее руководство

Ожирение у взрослых, часть 1: понять причины эпидемии ожирения и правильно обследовать пациентов.

Ожирение — это серьезная проблема общественного здравоохранения и медицинские сестры должны понимать его причины, последствия и знать заболевания, осложняющие ожирение, и уметь говорить об этом с пациентами.

Ключевые слова: Ожирение, ИМТ, окружность талии, метаболический синдром

Цели обучения

  1. Хорошо понимать, почему современную среду можно назвать «вызывающей ожирение»;
  2. Иметь четкое представление о рисках, сопряженных с избыточным весом, и уметь объяснять это пациентам в доступной для них форме.

Введение

Если сохранится текущая тенденция к росту числа случаев ожирения, то к 2050 году ожирение будет наблюдаться у 60% мужчин, 50% женщин и у 25% детей в Великобритании (Foresight, 2007). Эта публикация высветила все слабости современных мер, направленных против ожирения, а также в ней представлены веские доказательства того, насколько сильно общество нуждается в мерах против ожирения и мерах его профилактики. К сожалению, сейчас лишний вес воспринимается в обществе, скорее как норма, и у большинства людей начисто отсутствуют возможности обучиться здоровому и что немаловажно, недорогому образу жизни, и сейчас уже можно с уверенностью говорить, что не может быть единоличной ответственности за ожирение.

В Великобритании в промежутке от 1980 до 2001 отмечен драматический рост распространенности ожирения. Частота морбидного ожирения в девяностые годы у женщин возросла вдвое, а у мужчин — втрое. К 2007 году, 56% женщин и 65% мужчин имели избыточный вес или ожирение.

Совершенно ясно, что эта проблема требует серьезнейшего внимания. Однако, ответственность за решение этой проблемы, которая сопровождается огромным бременем на общества, не может быть возложена только на общую лечебную сеть. Необходимы политические решения, чтобы изменить отношение общественного здравоохранения к проблеме — и каждый может сделать свою среду.

Причины ожирения

Итак, почему же наша окружающая среда вызывает ожирение? Существование генетической предрасположенности к ожирению вызвало бурю в средствах массовой информации в 2007 году, когда медицинские школы Оксфорда и Девона доказали существование определенного гена, который влияет на регуляцию массы тела. Определенные заболевания, такие, как синдром Прадера-Вилли, и Бардета-Бидла также являются причиной значительного ожирения, хотя встречаются они довольно редко (Chee and Olczak, 2008; Kennedy, 2008).

Чаще всего фактором риска ожирения является современная окружающая среда (Qi and Cho, 2008). В 2008 году произошел спор между двумя ведущими учеными: что является причиной ожирения: гены или окружающая среда? Один специалист утверждал, что людей с ожирением можно найти в любом обществе, и во многом зависит от легкодоступной, дешевой высококалорийной пищи, и отсутствия физической активности. Его оппонент утверждал, что самой важной причиной ожирения является генетически детерминированная и унаследованная конституция (Kennedy, 2008).

Стиль жизни современного общества в развитых странах в сочетании с генетической предрасположенностью, вместе с генетической особенностью человека — способностью выживать в голодные времена за счет жировых запасов — вот основные причины «потяжеления» общества. Времена изменились — мы живем в эру дешевой пищи. Lock (2009) предсказал, что проблема инфляции еще больше усугубит проблему ожирения, так как люди будут вынуждены покупать дешевые продукты худшего качества. Энергозатраты в современной жизни также меняются, и жизнь у телевизора или компьютера также заканчивается ожирением.

Висцеральный жир

Основная угроза здоровью исходит от того жира, который окружает внутренние органы, или же висцерального жира (Рис 1). Последствие — абдоминальное ожирение, гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, и резкий рост риска сердечно-сосудистой катастрофы.

До недавнего времени жировая ткань рассматривалась, как инертная, которая никак не влияет на организм, но недавно проведенные исследования показали, что жир — это секреторный эндокринный орган, который вырабатывает вредные для организма химические вещества. Свободные жирные кислоты переносятся в систему воротной вены, это повышает выработку глюкозы в печени, и тем самым растет инсулинорезистентность гепатоцитов. Повышение уровня свободных жирных кислот приводит к гипертриглицеридемии, дальнейшему росту инсулинорезистентности и снижению потребления глюкозы мышцами. При избытке висцерального жира происходит дальнейший рост инсулинорезистентсности, дислипидемии и выброса адипокинов. В результате всего этого растет резистентность к инсулину и воспаления, которое обладает про-атерогенным действием (Karet, 2008; Eckel et al, 2005).

Влияние ожирения на течение хронических заболеваний

Ожирение — причина многих хронических болезней. Оно непосредственно является причиной осложнений и смертности от диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, рака, синдрома сонного апноэ, и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Почти всегда ожирение — причина инсулинорезистентности и других нарушений обмена веществ, которые вызываются висцеральным ожирением и дислипидемией, как уже говорилось выше (Qi and Cho, 2008).

Метаболический симптом — это совокупность патологических симптомов, классификация и критерии диагностики разработаны Международной федерацией диабета (2006), ключевым признаком является наличие висцерального ожирения, и нужны любые два из следующих признаков: гипертензия, повышение триглицеридов, повышение уровня сахара крови натощак, и снижение концентрации липопротеинов высокой плотности («хорошего холестерина»). У людей с метаболическим синдромом риск развития диабета второго типа повышается в 5 раз, если его нет на момент диагностики синдрома (Stern et al, 2004).

Ожирение и сопутствующие заболевания

Многие эксперты сейчас считают, что метаболического синдрома для выявления и объяснения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний явно недостаточно. Сейчас принимают во внимание и другие факторы риска: синдром поликистозных яичников, неалкогольная жировая болезнь печени и другие We now need to move on from this tool and begin to consider the perception that other factors such as polycystic ovarian syndrome and non-alcoholic fatty liver disease are also implicated (Haslam, 2008; Preiss and Sattar, 2007).

Ожирение также повышает риск развития рака — примерно 70,000 новых случаев рака в Европе — это раки, связанные с избыточной массой тела, и это более опасно для мужчин, чем для женщин (Dobson, 2009). Увы, об этом не знают — недавно проведенное исследование показало, что только 3% населения знают, что избыточный вес — это фактор риска рака (Cancer Research UK, 2009).

Организм человека с ожирением старается поддерживать нормальный обмен веществ изо всех сил, что приводит к выраженным изменениям обмена глюкозы и жирных кислот (Zammit, 2009).

Диабет второго типа и инсулинорезистеность развиваются по мере того, как бета-клетки поджелудочной железы становятся все менее чувствительны к действию инсулина, в результате чего эндогенные уровни инсулина растут, и вес продолжает увеличиваться. Данные регистра диабета Великобритании (2009) показали, что сейчас в Великобритании страдают диабетом 2.6 миллиона человек, и 5.2 миллиона — имеют ожирение.

Преимущества здорового и активного образа жизни должны пропагандироваться каждому человеку, но для людей с ожирением и избыточным весом это должно быть обязательно — ведь действовать надо как можно раньше! В настоящее время тяжесть ожирения классифицируется по индексу массы тела (ИМТ), но многим легче просто измерить окружность талии, особенно людям азиатского происхождения.

Чем измерить ожирение?

Как и при любом другом хроническом заболевании, лечение ожирения требует практического, сфокусированного подхода. Даже совсем небольшая потеря веса помогает улучшить здоровье и значительно снизить риски.

Медицинские сестры первичного звена — это группа первого контакта с пациентами с избыточным весом или с ожирением, часто к ним обращаются по поводу других заболеваний (которые как будто бы не связаны с ожирением). Разъяснение человеку рисков ожирения и важность вмешательства имеет первостепенное значение, даже если человек ни на что не жалуется, но сделать это очень сложно (Turner, 2007). Однако сейчас нет единых подходов к лечению избыточного веса, ожирения или метаболического синдрома (Barnett et al, 2009).

Пациенты могут обратиться к медицинской сестре самостоятельно, по направлению врача общей практики, или (все чаще и чаще, увы) после острого эпизода, выписки из больницы с рекомендациями — снизить вес до того, как им могут быть выполнены какие-либо операции или процедуры.

С этой точки зрения очень важна правильная оценка состояния пациента — это позволяет правильно подобрать лечение, и согласовать цели и ожидаемый результат (Таблица 1).

Таблица 1. Оценка состояния пациента до начала программы сброса веса

Следует обязательно записать следующее:

  • Анамнез ожирения или избыточного веса, ИМТ, окружность талии;
  • Пищевые привычки;
  • Перенесенные заболевания, в том числе и лекарственные препараты (которые пациент принимает сейчас или принимал ранее);
  • Оценка уровня физической активности;
  • Выполнить анализ крови — холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности;
  • Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), клинический анализ крови, глюкоза крови натощак, гликированный гемоглобин HbA1c,;
  • Процент жира в организме;
  • Психологический анамнез;
  • У женщин — гинекологический анамнез.

Достучаться до пациента — как?

Принятие наличия ожирения — очень сложная задача. Если пациенты в хорошей форме и здоровы, они не обращаются ни за помощью, ни за советом к врачу или медицинскому работнику. Очень часто обращаются только после появления симптомов.

Однако, слово «ожирение», «риск», «избыточный вес» — пугает и отвращает. Это — барьер для контакта между пациентом и специалистом (Johnson-Taylor et al, 2008).

Сам медицинский работник тоже может принадлежать к той группе населения, которая ведет себя подобно страусу — не сказано слово — нет проблемы. Fry (2004) также сообщил о том, что практикующие специалисты часто игнорируют явные признаки болезни обмена веществ — ожирения, и часто начинают что-то делать, когда у пациента уже явно появляются тяжелые осложнения, мимо которых пройти нельзя.

Краткие разговоры с неотвеченными вопросами беспокоят пациента, это же в основном запугивание — например, появляется страх диабета, и очень часто это является началом здравой дискуссии о весе или стиле жизни. Если пользоваться современной статистикой, как доказательством, то можно сказать, что у женщины с ожирением риск развития диабета выше в 12 раз (Stern et al, 2004).

Очень трудно найти дипломатический подход к человеку, который находится в отрицании. Pearson (2004) предположил, что лучший способ достучаться до пациента — это говорить о его чувствах, объяснять, как приемы пищи вписываются в его график и приветствовать стремление пациента к образованию, и одобрять мысли пациента о способах потери веса (конечно, если это — верные мысли).

Выводы

Лечение ожирения дает явный результат — человек становится здоровее, снижается риск сопутствующих заболеваний, диабета, рака, сердечно-сосудистой катастрофы. Четкий, системный подход — ключ к решению этой проблемы, которую, к сожалению, сейчас явно недооценивают.

Текст статьи на www.nursingtimes.net